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お名前 必須
フリガナ必須
性別 必須
年齢 必須
電話番号 必須
メールアドレス 必須
お問い合わせ内容 必須
初診の予約をとるにあたり、下記内容のご返答をよろしくお願い致します。
入院等の設備が無いクリニックですので、お受けが難しい場合もございます。
ご理解頂けますようによろしくお願い致します。

今までの通院歴を教えてください。

精神科の受診歴の有無必須
受診時期
最終通院日
病名
飲んでいる薬
紹介状の有無必須
お薬手帳の有無必須
情報提供書の有無必須
今の症状を教えてください。お困りの事、相談したい事は何ですか?今の症状を教えてください。必須
それはいつ頃からですか?きっかけはありましたか?必須
アルコールは飲みますか?必須
飲む場合は、頻度と種類を教えてください。
備考(例:診断書希望、当日の同伴者の有無など)

メールの受信設定をしている場合、返信が届かない場合がございます。あらかじめ設定を解除していただくか、@kitamatsudo-medicalclinic.com のドメインを受信設定に追加してください。

お問い合わせが完了しますと【受信確認メール】を自動送信いたします。

返信に日数を要する場合もございます。お急ぎの方は診療時間内にお電話にてお問合わせください。

個人情報・相談内容は厳重に取扱い、第3者に開示また提供することはございません。

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